Herpes zóster oftálmico

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El herpes zoster es una enfermedad usual ocasionado por la reactivación del virus de la varicela zoster, un virus de la familia de los herpesvirus que es morfológicamente idéntico al virus de la varicela mas antigénicamente diferente. De igual forma, el cuadro clínico producido por el virus de la varicela (cuyo acrónimo es VVZ) es diferente del producido por el virus del herpes zoster (VHZ).

Tras un cuadro de varicela, el virus continúa latente en los ganglios radiculares sensitivos a los que ha llegado desde las lesiones cutáneas por migración por medio de los nervios sensoriales. Cuando se reactiva, vuelve a la piel mediante los nervios sensoriales y esporádicamente, a los ojos.

Más o menos en el quince por ciento de todos y cada uno de los casos de herpes zoster se afecta a la rama oftálmica del trigémino causando el herpes zoster oftálmico. A veces más extrañas, cuando la enfermedad afecta al nervio maxilar o bien al nervio nasal externo, pueden generarse dificultades oculares.

Como en los herpes zoster por lo general, la incidencia de herpes zoster oftálmico aumenta con la edad siendo más usual en los pacientes de más de sesenta años. Además de esto, los signos y síntomas son más graves y de mayor duración en los ancianos. Asimismo tienen un mayor peligro de sufrir un herpes zoster los pacientes inmunosuprimidos o bien con deficiencias inmunológicas como, por poner un ejemplo, los pacientes con VIH, en los que el herpes zoster es unas quince veces más usual que en la población normalmente

No obstante, la incidencia de dificultades oculares no está relacionada con la edad, el sexo o bien la gravedad de las lesiones cutáneas.

La lesión ocular puede estar ocasionada por una invasión directa de los virus o bien por difusión del virus desde el ganglio trigémino a través del nervio nasociliar que se ramifica por una lado para innervar la superficie del ojo y las estructuras que lo rodean y por otro la piel de toda la nariz. La aparición de una lesión en la punta de la nariz (signo de Hutchinson) es indicativa del herpes zoster oftálmico

 

Síntomas del herpes zoster oftálmico

El primer período de la enfermedad se comienza con un cuadro gripal con malestar, fiebre variable, fatiga y depresión que puede perdurar una semana hasta la aparición de un rash o bien exantema unilateral rash sobre la frente, el párpado superior y la nariz, áreas que forman el dermatoma de la primera división del trigémino.

Ya antes de la primera erupción, un sesenta por ciento de los pacientes experimental una neuralgia preherpética, caracterizada por una sensación de picor superficial, hormigueo o bien quemazón o bien aun un dolor intenso que puede ser incesante o bien intermitente. Seguidamente aparecen manchas eritematosas que avanzan para formar racimos de pápulas y vesículas en tres a cinco días.

Estas lesiones evolucionan a pústulas que pronto forman costras que se desprenden (cinco-siete d).

Las lesiones tienen una distribución metamérica, si bien en ocasiones la extensión del exantema puede dar una sensación de bilateralidad. En extrañas ocasiones el exantema puede generalizarse, mas solo en pacientes con linfomas o bien alguna inmunosupresión patológica o bien farmacológica

COMPLICACIONES OCULARES

Las dificultades del herpes zoster oftálmico se manifiestan en forma de afecciones de las distintas estructuras oculares, pudiendo llegar aun a una pérdida completa de la visión.

Generalmente pueden quedar perjudicados los párpados con una ptosis como consecuencia de una fibrosis cicatricial, la conjuntiva con una conjuntivitis que se manifiesta asociada a vesículas del borde palpebral, y la esclerótica. En un caso así pueden generarse epiescleritis y escleritis si bien estas no son usuales.

Asimismo puede quedar perjudicada la córnea con una queratitis epitelial puntiforme, que se presenta en el cincuenta por ciento de los pacientes a los dos días de la erupción, o bien una queratitis dendrítica (a los cuatro-seis días de la erupción) caracterizada por una lesión en forma de estrella.

Entre la primera y segunda semanas puede aparecer una queratitis numular con finos infiltrados bajo la superficie de la córnea. La queratitis disciforme se genera en el cinco por ciento de los casos a las tres semanas tras la erupción . La queratitis neurotrófica caracterizada por desgastes y úlceras corneales se presenta tras uno a múltiples meses y puede dar sitio a infecciones graves que pueden conducir, en último caso, a perforaciones .

Por último, la queratitis con placas de mucina se presente en el cinco por ciento de los casos, por norma general entre el 1ºy 3º mes. Se identifica por la aparición de mucosidades sobre la cornea, bajo la conjuntiva tarsal, que tiñen de colorado de bengala.

Cuando es perjudicada la cámara precedente puede aparecer uveítis con inflamación y cicatrices en el iris que pueden conducir a glaucoma y cataratas. Estas lesiones aparecen entre las dos semanas y los dos años tras la erupción. 

COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS

La parálisis de los nervios motores es poco usual mas en ocasiones resulta en una completa oftalmoplejía unilateral. Se ha sugerido que esta parálisis sería la consecuencia de la neuritis producida por la infiltración de linfocitos en la rama oftálmica del trigémino. La neuritis óptica ocurre en 1 de cada cuatrocientos casos de herpes oftálmico.

Otras dificultades todavía menos usuales son la encefalitis que solo se presenta cuando la infección es muy grave, la mielitis y la enfermedad de Guillain-Barré.

La neuralgia postherpética es, como en el caso del herpes zoster generalmente, la secuela más esencial del herpes zoster oftálmico. El dolor puede ser incesante o bien intermitente, y se acostumbra a agudizar de noche, con el tacto y con el calor.

El sufrimiento incesante puede generar depresión y se han descrito ciertos casos de intento de suicidio. Por norma general, mejora poco a poco mas puede perdurar múltiples meses. En el cincuenta por ciento de los pacientes la neuralgia se soluciona en los tres primeros meses, y en el setenta y cinco por ciento en el exactamente los mismos en los primeros doce meses.

 

Tratamiento del herpes zóster oftálmico

Como en el caso del Herpes Zoster generalmente el tratamiento del herpes zoster oftálmico debe iniciar lo antes posible, no más de setenta y dos horas tras la presentación de los primeros síntomas, cuando están apareciendo las primeras lesiones sobre la piel.

Los antivíricos de elección son el aciclovir (ochocientos mg por vía oral cinco veces al día a lo largo de siete a diez días), el valaciclovir (mil mg por vía oral 3 veces al día a lo largo de siete a diez días, o bien el famciclovir (quinientos mg por vía oral 3 veces al día a lo largo de siete a diez días.

Estos tratamientos tienen un efecto ventajoso sobre las lesiones cutáneas y dismuyen la incidencia de las dificultades oculares y de la neuralgia artículo-herpética.

De manera adicional, se aconseja a aplicación de cremas cutáneas con corticoides y antibióticos (hidrocortisona al 1 por ciento + ácido fusídico al dos por ciento o bien hidrocortisona al 1 por ciento y oxitetraciclina al tres por ciento ). Estas cremas se deben aplicar sobre las áreas perjudicadas hasta el momento en que se apartan las costras

El tratamiento de la neuralgia postherpética es difícil: ciertos tratamientos más empleados son la aplicación de anestésicos locales tópicos (p.ej, la crema a base del eutectico de prilocaína + lidocaína, EMLA), capsaicina (no siempre y en toda circunstancia bien tolerada) o bien lidocaína al cinco por ciento.

Por vía oral se acostumbran a regentar antidepresivos tricíclicos (amitriptilina o bien desimipramina), anticonvulsivantes (carbamazepina o bien gabapentina). Si estas medidas son deficientes, puede recurrirse a bloqueos regionales con anestésicos locales como la bupivacaína

La administración de corticoides sistémicos es objeto de polémicas

Prevención

Aparte de eludir el contacto con sujetos con varicela o bien con herpes zoster, la vacuna ZOSTAVAX contra el Herpes Zoster a base de virus vivos mitigados, es desde hace poco, el único tratamiento eficiente. El Zostavax reduce prácticamente en un sesenta por ciento las posibilidades de contraer la enfermedad, mas aun en el caso de contraerla, reduce las dificultades oftálmicas y la duración y también intensidad de la neuralgia blog post-herpética.

Los sujetos inmunosuprimidos pueden ser tratados con aciclovir, interferón alfa y vidarabina. Si bien la vacuna de Zostavax no es recomendada por el fabricante para los enfermos inmunodeprimidos, ciertos autores la prefieren a las inmunoglobulinas de la varicela-zoster

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